2010年2月7日 星期日

【醫魂】~永不該泯滅的倫理

當我看到美國書卷獎得主許爾文.努蘭的這兩本書時
(一為此文將介紹的書  另一本為再版的死亡的臉,將於日後讀畢再行介紹)
我毫不猶豫的便下手買了它
原因不僅僅是因為我的醫學背景
而是在閱讀書頁時那股直透人心最深處的生命溫度

【醫魂:努蘭的醫學故事集】The Soul of Medicine:Tales from the Bedside


「醫學是不確定的藝術,不論多麼仔細分析.....醫者總要回歸到希波克拉提斯(Hippocrates)最先提出,直至今日,仍被身經百戰的醫生們所奉行的格言:每個人都帶著自己的謎團前來,等待著被解答。」 p 060


人的一生幾乎跟醫學脫不了關係
從生自死
在這日益發達的社會
醫學幾乎涵蓋了人生種種重要的時刻
歷古以來不斷的研究及突破不僅延續了人類的生命
也揭開了生物持續繁衍的密碼
進一步令人類往具人性尊嚴及生活品質的目標邁進
雖然醫生並非救世主
但卻在我們終將不敵自然力量的狀態下竭盡了全力將人類推向一個建築在關懷上的美好世界


努蘭是耶魯大學的外科臨床教授
現年已八十幾歲
1994年因【死亡的臉】一書榮獲美國書卷獎
他不僅擁有超高的醫術
還一生致力於人文醫學及醫學倫理
帶著他豐富的學識及臨床經驗化身為作家
把冷冰冰的醫療病歷內容及艱深難懂得專業文字點化成有溫度的故事
把每個病例真真切切的當作有血有淚的人而非只是統計上的患者數字
藉此提攜跟教誨更多的醫療從業人員
使更多人能從更根源的地方去看待醫療中本該有但容易被泯滅的人文素養


「我以為人文素養,看似高深莫測,也許簡單來說,就是一種感動與同理的能力。.......現代醫生對症狀和徵候的描述,在忙於應付健保與評鑑制度的雙重 壓力下,雖然精密地紀錄在病歷上,但太過公式化與抹滅個別性,難免缺乏了『說故事』的感動。」  p 019 精神科專科醫師鯨向海 推薦序


不為人知的
醫療中為了應付評鑑所出的花招可真數也數不清
雖說評鑑這玩意兒是為了讓醫療保持品質而生
而實際上也多少能真發揮功效
但身在其中的相關人員還是免不了會看到其中的醜惡
而且有時候還是因為「人在江湖身不由己」的這種無奈理由
被迫著也得加減做些表面工夫
現行的健保制度的缺失更是讓醫療人員深受其害
一線的治療及護理人員永遠是被犧牲的棋子
被狂塞硬填的結果不僅僅是勞心勞力又收入不足前景堪慮
把鐵人也給累垮後還得擔心因日益漸增的年紀體力不堪負荷後遭淘汰
百般無奈下只得每每縮減每位病人的些微權益  好讓自己保留足夠應付更多患者的體力
有人更是提早認賠殺出轉職為妙
但也不乏有因為醫療養成背景過於封閉而在其他專業履吃閉門羹的狀況
更別提那些不知從何處承襲而來的豪無人道可言的值班制度跟階級權位
我有個朋友的外科醫生老公為了手術花上24小時在手術房裡未眠
每每值班達三四天進不了家根本是家常便飯
菜鳥護士三天兩頭就是換到大夜班來個白天睡覺晚上巡房
至於快速省時的問診篩檢並做判斷成了醫療人員的必備技能
與案家諮商晤談的時間盡其可能的壓縮
原因有時卻不在於能幫助更多人
而可能是因為需要更多的患者才能申報足夠讓醫院營運的錢
或是因為唯有這樣才能在騰出時間去應付那些無暇顧及的瑣事
而那病歷紀錄呢
就如同上面那段引文
我從不相信以這樣忙碌且繁重的醫療工作下還能讓這些主要功用為精密紀錄的文字還能在此時顧及多少人性的溫暖
畢竟人真的不是萬能的對吧
這些殘酷又黑暗的現實澆熄了多少人心中那把熱忱的火
又或者只能選擇勉力維持著將自己像蠟燭般兩頭燒
當然不能說是所有的人都是持著這種搬不上檯面的態度在做醫療工作
只是要完全不考量現實層面的確是不可能的事


不過
閱讀此書
卻能幫助人  尤其是讓像我這樣一個深陷其中每每會被瑣務繁重給迷失的醫療人員
返墣歸真的找回最原始、最不該遺忘的重要的醫學倫理


本書是努蘭集結許多臨床醫師的故事而成
有些是努蘭自己的經歷
有些則是從他的友人處得來
故事皆以醫師為主稱而寫成
且雖然患者名字及背景都已經經過修改
但事件本身並非杜撰而是真有其事
故事之後還加註了部份努蘭以作者身份給予的評註
書中每一篇故事都有令人想著墨的醫學倫理
包括醫病關係  醫者的治療態度  看患者的角度及著重點
人本為出發的精神在本書發揮的淋漓盡致


「醫生和病患的每一次關係,都涉及個人與專業的倫理」p 023 努蘭 前言


我在翻開書頁的第一個故事就感受到努蘭的謙遜
在醫療領域中專精如他
卻仍以自己年輕時的自負行為作為檢討
不孜不倦的探求醫療史中能給傳承給後人的寶貴資訊
而即使已經到達如此博學
卻仍思索著醫海中有著更多無人能知的事
不僅是記載成文字的我們不知
還有更多為紀錄成文字的事情待我們去察覺
這樣的精神幾乎是貫穿了整本書跟他整個人生


 
「行醫最讓人著迷之處,正是那穿越數千年歷史、綿延不斷的脈絡。科學會變,然而人性不變。只要醫治病患的同是人類,就會重複發生同樣的故事、遇到類似的難題,看似新穎的挑戰會一再出現,就好像首次現身。」 p 035


後續的故事有小至不危及生命的疾病
但卻提點著醫者一個小細節的改變或一件舉手之勞的協助便可改變一個人的一生
一個無關緊要的小問題獲得改善最後能大大提昇患者的生活品質
也有嚴重到會危及生命的病症
警示著病人的生命將繫在醫者敏銳的觀察及正確的評估判斷上
也提到了醫者該有的責任
應隨時擔負起監督及確保病人安全的職責
也告誡著我們不要用太理所當然、循規制式的眼光去看個案
我們不僅該在每次面對新患者新疾病時都要保持著最不帶成見的態度去處理
也要虛懷若谷並融會貫通的把所有以習得的學理知識正確運用


「重視人的個別性,還有當規則在當下對於眼前的人毫無意義,就必須把規則放在一邊」 p062


這真的是很值得看得一本書
看了以後會發現自己應該更秉持怎樣的態度
把病人當成自己的人生老師
進而反覆自省
這些故事很淺
但含意卻很深
看似輕描淡寫
卻有滿滿的人道關懷


「醫學與其他科學的不同在於,他的核心始終是人,它跟所有人直接相關,是人類的守護者,人類生存價值的改變,往往會直接影響醫學的走向。」 p009 臺北醫學大學  邱文達 導讀


當我們因忙碌而忽略醫療的本質時
它喚起人與人之間  醫者與患者  救人者與受惠者間 該有的互動及情感
那不是儀器跟藥品可以取代
不是短暫制式的問題可以慰藉
那是應該本著出於真誠的關心及良善
去貼近自己與他人的態度


其中我很喜歡也很想特別提出來的一個故事(p 174p 184
是關於一位讓醫師從診斷  到治癒 都不知原因的患者
這位謙遜的醫師自認並沒有做了任何可以與讓這幾乎無法理解病因的患者痊癒的有效的治療
但患者最後奇蹟的復原了
這故事提到了一位在西元二世紀的偉大醫生 蓋倫所說的話:


「最成功的治療來自於人們最完全的信任。」p 174(原文出於醫學家 蓋倫)


在醫學院的養成過程中
不自覺得便使人擁有了這份特質
即使像我這種時不時懷疑自己的人在套上白袍後便能在瞬間恢復正取的力量
不管自己是多麼的不樂觀  難過傷心  或甚至是徬徨不確定
對於患者始終得給予正向的積極力量是我們該有的職業倫理


「現代醫生開立處方藥的成效,大半是仰仗他們從醫學訓練而來的,喚起信任與鼓動權威觀念的能力。」 p183 洛里.貝克(Lewellys Barker 1908年)


在我當治療師的頭一年
遇上了一個原本正常 但因一場高燒最後引發所有認知及生理狀況都退化的孩子
原本能跑能跳的說說笑笑的五歲孩子只剩下同嬰兒般哇哇哭的行為
肌肉力量都沒問題的手腳連拿東西都不會
我記得我那時真的沒有足夠說服家長安心的能力
不管是專業知識上還是對於療癒解說的穩定度上
甚至
我連謊稱跟假裝的能力都薄弱的說服不了自己
而即使是如我們這些不如醫生那有立即影響生命的醫療行為
面對徬徨無助的患者及家屬
或是像上述那一個勁只管哭的家長
我們最終不是也是得收起我們自己的情緒
隱藏起因見識或經驗不足的惶恐不安
滿懷自信的提供他們安心的力量
然後帶領他們一步步走下去
只因醫療知識給予了醫者最堅固的靠山及權威
而這權威正為患者信心的源頭


「有些病人雖然曉得自己的病情很不樂觀,卻只因領受了醫生的好意便回復健康。」 p183


有時候
處方籤只是信任
或說是信心二字


且醫者與患者都需要無比的勇氣


願所有醫療及非醫療從業者共勉之



990206



後記:
因時間軋不上沒辦法去國際書展參加此書的簽書會及努蘭本人的演講
以此影片過乾癮

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【醫魂:努蘭的醫學故事集】The Soul of Medicine:Tales from the Bedside


許爾文.努蘭( Sherwin B. Nuland  /    崔宏立  /
時報文化( 2009127 )~ 科學人文 38


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